様式第1号(第2条関係)
補装具	交付

修理	申請書	
身体障害児童の住所氏名及び生年月日	住所	　赤村	
	氏名	年　　月　　日生	
身体障害者手帳の番号	　　　　県　　第　　　　号	
障　　害　　名及びその状況	　	
交付(修理)を受けたい補装具の名称	　	
修　　理　　を要する部位	　	
その他	　	
　　赤村長　　　　様	
　上記のとおり補装具の	交付

修理	を申請します。	
　　　　　　年　　月　　日
居住地　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印	
　備考　不要の文字は抹消すること。