様式第2号(第2条関係)
補装具	交付

修理	意見書	
身体障害児童の住所氏名及び生年月日	住所	　赤村	
	氏名	年　　月　　日生	
障害名	　	
障害部位及びその状況	　	
補装具の名称並びに処方	補装具名	　	
	処方	　	
その他	　	
　上記のとおり診断する。

　　　　　　年　　月　　日

医療機関名　　　　　　　　　　　
医師名　　　　　　　　　　印	
　備考　不要の文字は抹消すること。