様式第4号(第5条関係)
補装具	交付

修理	委託通知書	
決定番号	　	決定年月日	年　　月　　日	
居住地	　赤村	
氏名
(生年月日)	年　　　月　　　日生	
補装具の名称	　	
修理部位	　	
処方	　	
費用概算額	　　　　　　　　　　円	
自己負担額	　　　　　　　　　　円

　　(補装具を引き渡すとき本人から徴収してください。)	

　　　　　　　　様
　上記のとおり補装具の交付(修理)を貴殿に委託しますので、製作(修理)をお願いします。

　　　　　　年　　月　　日

赤村長　　　　　　　　　　印	
　備考　不要の文字は抹消すること。