様式第5号(第4条関係)

　	収入印紙		

国民健康保険高額療養資金借用証書
一金　　　　　　　　　円也

　国民健康保険高額療養資金として上記金額を借用しました。
　ついては、赤村高額療養資金貸付基金条例及び同施行規則を遵守し相違なく償還いたします。

　　　　　　年　　月　　日

借受人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
被保険者記号番号　　　　　　　
連帯保証人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　　赤村長　　　　様