様式第6号(第4条、第7条関係)

代理人届

　　赤村長　　　　様

　私に係る下記事項について赤村長を代理人に選任し、その権限を委任したのでお届けします。

記

　1　　　　　　　年　　月　　日提出の国民健康保険高額療養資金貸付申請書添付の一部負担金請求書記載の診療に係る高額療養費の受領及び当該高額療養費を、高額療養資金借入金の償還金として弁済すること。
　2　　　　　　　年　　月　　日貸付決定を受けた国民健康保険高額療養資金を療養取扱機関に支払うこと。
　3　1及び2に附帯する一切の権限

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
被保険者記号番号