様式第8号(第8条関係)

高額療養資金貸付台帳
住所	　	
世帯主	　	
保険証記号番号	　	
受診者名	　	
診療月	　	
診療機関名	月診療分	
貸付金額	　　　　　　　　　　　　円	
貸付金額の算定基礎	　	
貸付年月日	　　　　　　年　　月　　日	
高額療養費支給決定額	　　　　　　　　　　　　円	
償還額	　　　　　　　　　　　　円	
償還年月日	　　　　　　年　　月　　日	
精算額	　　　　　　　　　　　　円	
精算年月日	　　　　　　年　　月　　日	
備考