様式第2号(第10条関係)
飼い犬こう傷届

年　　月　　日

　　赤村長　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
住所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　私の所有(占有、管理)する飼い犬が人畜をかんだので村飼い犬条例第6条第1項の規定により次のとおりお届けします。
犬の名称	種類	毛色	性別	年齢	体格	摘要	
　	　	　	　	　	　	　	
狂犬病予防法による登録番号	狂犬病予防注射済票番号	
年度№	年度№	
こう傷月日時	こう傷を与えた場所	こう傷時の管理状態	性癖	
　	　	　	　	
被害者	住所
氏名
年齢　　　　　職業　　　　　	
こう傷部位、程度、傷の処置	
こう傷時概要