様式第5号(第5条関係)

鑑札再交付申請書

年　　月　　日

　　赤村長　　　　様

申請者住所　　　　　　　　　　　
申請者氏名　　　　　　　　　　　

　畜犬鑑札を亡失(破損)いたしましたので、再交付していただきたく赤村飼い犬条例施行規則第5条の規定により次のとおり申請します。

　1	種類及び名称	　	毛色
性別	　	特徴	　	年　　月　　日生	
　2　旧登録鑑札番号　　　第　　　　　号
　3　再交付申請理由
　4　新規登録鑑札番号　　　第　　　　　号