様式第2号(第4条関係)
　
火入許可証
　
第　　　　　号
　　年　　月　　日
　
　
　　申請人　　　　様
　
　
赤村長　　　　　　　　　
　
　
　　　　　月　　日に申請のあった火入れは、下記のとおり許可する。	
火入場所	　	
面積	総面積　　　　　　ヘクタール	
目的	　	
期間	　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日(　　日間)	
火入責任者	　	
指示事項	　	
備考