様式第3号(第2条関係)
年　　月　　日

　赤村長　様

後見等開始の審判申立同意書

　私は、私の親族である次の者に係る後見等開始の申立てを　　　　　　　法第　　条の規定により、赤村長が行うことに同意します。

氏名	　	
住所	　	

同意書氏名	印　	
同意書住所