様式第4号(第5条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

福岡家庭裁判所
　田川支部　家事審判官　様

赤村長　　　　　　　　　　　印　　　　　　　

開始の審判の申立て費用に関する上申書

　当村では、　　　　年　　月　　日付け「　　　　年第　　号」の事件につき、後見開始の審判の申立てを行ったところであり、それにかかる手続費用を負担しております。
　つきましては、非訴事件手続法第28条により、被後見人本人に下記申立て費用の負担を命じていただくようお願い致します。

記

1　　申立て対象者
　　　　　住所　赤村
　　　　　氏名
2　申立人　　　　赤村
3　手続費用　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　内訳　申立手数料　　　　　　円
　　　　　　　　　登記手数料　　　　　　円
　　　　　　　　　郵便切手　　　　　　円
　　　　　　　　　診断書料　　　　　　円
　　　　　　　　　鑑定料　　　　　　円
4　申立て理由