様式第5号(第6条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　様

赤村長　　　　　　　　　　印　　　　

開始の審判の請求に要した費用の請求について(通知)

　標記のことについて、　　　　　年　　月　　日付けで　　　　　　　法第　　　条に基づき、民法第　　条に規定する審判の請求を福岡家庭裁判所田川支部に行いましたので、これに要した費用について納付くださるようお願い致します。

記

1　　審判の請求の内容
(1)　氏名
(2)　住所　　赤村
(3)　審判請求の類型　　　　　　　　　　　　　　開始
2　　費用の納付
(1)　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　内訳　　　　　申立手数料　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　登記手数料　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　郵便切手　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　診断書料　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　鑑定料　　　　　　　　　　　円
3　納付期限　　　　　　　　　年　　月　　日
4　納付方法　　　　　　同封の納入通知書により、最寄りの金融機関で納めてください。