様式第１号（第２条関係）
年　　月　　日　
　赤　村　長　　様
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　印　　　
（法人にあっては、その所在地、名称及び代表者の氏名）
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

井戸設置許可申請書

　赤村地下水保全条例第９条の規定により、次のとおり井戸の設置について許可の申請をします。

井戸の設置場所	　	
使用目的又は用途	　	
井戸管理責任者	　	電話番号	　	
井　戸	井戸の名称又は番号	　	
	深度(地表面下m)	　	
	側管の口径(mm)	　	
	ストレーナーの位置(地表面下m)	　　　　　　　　　m　～　　　　　　　　m
　　　　　　　　　m　～　　　　　　　　m	
揚水機	種類・型式	　	
	原動機の出力(kw)	　	
	1時間揚水能力(m3／h)	　	
	揚水機吐出口の口径(mm)	　	
	揚水機吐出口断面積(cm2)	　	
	揚程(m)	　	
採取量	採取期間	　	
	1日平均採取時間	　	
	1日平均採取量(m3／日)	　	
	年間採取量(m3／年)		
	用途別使用量(m3／日)	飲用水　　　　　　　　　　　　　　m3／日
雑用水　　　　　　　　　　　　　　m3／日
その他　　　　　　　　　　　　　　m3／日	
量水器の種類、型式	　	
着工(予定)年月日	　	
使用開始(予定)年月日	　	
揚水により周囲の井戸の採取に支障があった場合の措置	　	
（添付書類）
※　位置図、平面図、土地登記簿謄本、量水計の種類、給排水系統図、土地所有者の同意書、周辺井戸の位置図、近接井戸所有者の同意書