様式第２号（第２条関係）
年　　月　　日　
　赤　村　長　様
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　　印　　　
（法人にあっては、その所在地、名称及び代表者の氏名）
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

井戸設置変更申請書

　井戸設置に係る内容を変更したいので、赤村地下水保全条例第９条の規定により、次のとおり申請します。

井戸の所在地	　	
変更の内容	変更後	　	
	変更前	　	
変更の理由