様式第３号（第３条関係）

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

赤　村　長　　　　　　　　印　　　

井戸設置(変更)許可通知書

　　　　　年　　月　　日付で提出された井戸設置許可(変更)申請については、審査の結果、許可(不許可)としますので、赤村地下水保全条例施行規則第３条の規定により通知します。

（許可の条件）