様式第５号（第４条関係）
年　　月　　日　
　赤　村　長　　様
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　　印　　　
（法人にあっては、その所在地、名称及び代表者の氏名）
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

井戸完成届

　赤村地下水保全条例第１１条の規定により、許可された井戸について次のとおり完成したので届け出ます。

井戸設置（変更）許可年月日	　	
井戸完成年月日	　	
井戸	深度(地表面下m)	　	
	側管の口径(mm)	　	
	ストレーナーの位置
　　　　　(地表面下m)	　　　　　　　m　～　　　　　　　m	
揚水機	種類・型式	　	
	原動機の出力(kw)	　	
	1時間揚水能力(m3／h)	　	
	揚水機吐出口径(mm)	　	
	揚水機吐出口断面積(cm2)	　	
	揚程(m)	　	
揚水量	揚水量(m3／日)	　	
	自然水位(地表面下m)	　	
	揚水水位(地表面下m)