様式第６号（第５条関係)
年　　月　　日　
　赤　村　長　　様
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　　印　　　
（法人にあっては、その所在地、名称及び代表者の氏名）
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

承　継　届　出　書

赤村地下水保全条例施行規則第１３条第３項の規定により、　　　　年
月　　日付け　　　赤　　第　　号で　　　　　氏が許可を受けた地位を承継したので、次のとおり届け出ます。

井戸の所在地	　	
承継年月日	　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
被承継者	氏　名		
	住　所		
承継の理由