様式第７号（第６条関係）
年　　月　　日　
　赤　村　長　　様
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　　印　　　
（法人にあっては、その所在地、名称及び代表者の氏名）
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

井戸廃止届

　赤村地下水保全条例第１４条の規定により許可された井戸について、次のとおり廃止したので届け出ます。
　なお、同条の規定を遵守し、直ちに原状に回復します。

井戸設置許可年月日	　	
井戸の所在地	　	
井戸廃止年月日	　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
廃止の理由