様式第１０号（第９条関係）
年　　月　　日　
　赤　村　長　　様
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　　印　　　
（法人にあっては、その所在地、名称及び代表者の氏名）
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

措置届出書

　　　　　年　　月　　日に指導・勧告・命令を受けた事項については、下記のとおりその措置をとりましたので、届出します。

記
井戸の設置場所	　	
勧告又は命令の内容	　	
措置の内容	　	
備考　
１　井戸及び揚水機に係る措置の場合は、その関係する図面を添付すること。
２　当該届出は、許可を受けたものの氏名等をもって行うものとする。