様式第１３号（第１２条関係）

年　　月　　日　
　赤　村　長　　様

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　　印　　　
（法人にあっては、その所在地、名称及び代表者の氏名）
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

工事着手（完成）遅延届

　赤村地下水保全条例第２１条第２項の規定により、地下水採取井戸工事の着手又は完成が遅延しますので、届け出ます。
事業の種別・名称		
施行場所・面積	　　　　　　　　　　　　　（　　　　　㎡）	
遅延の理由		
添付書類
　１　遅延理由を証明する書類等
　２　工事に関する工程表（着手予定年月日を記載すること。）
　３　工事施工予定者の業務経歴書