様式第1号(第6条関係)
納付書	　	領収書	　	領収控	
会計区分	会計　		会計区分	会計　		会計区分	会計　	
年度	収入番号	　		年度	収入番号	　		年度	収入番号	　	
納税義務者住所氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　様		納税義務者住所氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　様		納税義務者住所氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　様	
　	第　　期納付額		　	第　　期納付額		　	第　　期納付額	
税額	十	万	千	百	十	円		税額	十	万	千	百	十	円		税額	十	万	千	百	十	円	
督促手数料	　	　	　	　	　	　		督促手数料	　	　	　	　	　	　		督促手数料	　	　	　	　	　	　	
延滞金	　	　	　	　	　	　		延滞金	　	　	　	　	　	　		延滞金	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　		合計	　	　	　	　	　	　		合計	　	　	　	　	　	　	
　上記のとおり納付します。
　　　　年　　月　　日

　赤村徴税吏員　　　　　　　　　印		　上記のとおり領収いたしました。
　　　　年　　月　　日

　赤村徴税吏員　　　　　　　　　印

田川郡赤村　赤村長		　上記のとおり領収いたしました。
　　　　年　　月　　日

　赤村徴税吏員　　　　　　　　　印	
No.04048　		No.　　　　		No.