様式第6号(第7条関係)

成年後見制度利用支援事業助成金申請書
年　　月　　日　
　赤村長　様
　次のとおり関係書類を添えて申請します。なお、受給資格認定に関して、申請者の収入の状況等必要な情報を関係機関において調査確認されることに同意します。
申請者	住所	　	
	フリガナ	　	電話番号	　	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日　　	
代理人	住所	　	
	フリガナ	　	電話番号	　	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日　　	
生活保護受給の有無等	　□　有(　　　　　年　　月　　日～)
　□　無　　　□　預金通帳の写し　□　年金振込通知書の写し

　　　　　　　□　他の収入(　　　　　　　　　　　　　　　)	
助成の種類	後見人等報酬　　　　　　　　　　　円(※報酬付与の審判の決定額)	
振込口座

申請者本人名義のもの	金融機関名(郵便局は不可)	口座番号(右づめ)	
	　　　　銀行
　　　　金庫　　　　　　　店
　　　　組合	1　普通
2　当座	　	　	　	　	　	　	　	
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	

村長	副村長	課長	課長補佐	係長	担当	起案日	　	
　	　	　	　	　	　	決定日	　	
						支給の可否	　	
　次のとおり決定してよろしいか。
　□　助成金支給(支給額　　　　　円)
　　(理由：□　生活保護受給者　□　生活保護受給者に準ずると認められるため)
預貯金額　　　　　円　年金収入　　　　　円　
他の収入　　　　　円　　　　　　　　　　　　
　□　不支給(理由)