様式第1号(第2条関係)
村長	副村長	会計管理者	課長	係長	主査	主事	
　	　	　	　	　	　	　	
起案年月日	　　　　　　年　　月　　日	起案者	　	
国民健康保険高額療養資金貸付申請書
被保険者証記号番号	　	受付番号	第　　　　　号	
療養者氏名	　	生年月日	　　年　月　日	世帯主との続柄	　	
医療機関
(病院・診療所等)	名称及び所在地	　	
貸付申請額	円也	
　国民健康保険高額療養資金の貸付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　申請者
(世帯主)住所　田川郡赤村大字　　番地

電話　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印
　　赤村長　　　　様
　下記のとおり決定してよろしいかお伺いします。
貸付決定伺	
請求書等の一部負担金	円	高額療養費支給対象期間	自　　　　年　月　日
至　　　　年　月　日	
貸付決定	保険診療合計金額	一部負担金	左のうち	
			療養者負担金	高額療養費	
	円	円	円	円	
	貸付率	％	貸付決定金額	円