様式第3号(第3条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　様

赤村長　　　　　　　　　　　

国民健康保険高額療養資金貸付決定通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった資金の貸付けについて、次のとおり決定したので通知します。

記

　貸付金額　　金　　　　　　　　　　　　円