様式第7号(第7条関係)

精算通知書
借受者	住所	　	貸付決定日	　　　　　　年　　月　　日	
	氏名	　	償還日	　　　　　　年　　月　　日	
貸付金額	　	
高額療養費受領額	　	
貸付償還金額	　	
差引償還金額	　	
　委任状に基づき受領した高額療養費並びに高額療養支払資金貸付金の償還について、上記のとおり精算し、差額を返還します。

　　　　　　年　　月　　日

赤村長　氏名　印
　　　　　　　　様	
受領証
　一金　　　　　　　　　　　　円也
　ただし、上記高額療養支払資金貸付金を償還した高額療養費の精算残金として、上記のとおり受領しました。
　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
　　赤村会計管理者　氏名　様