様式第8号(第8条関係)
番号　　　　　

犬の死亡届出書

年　　月　　日

　　赤村長　　　　様

所有者住所　　　　　　　　　　　
所有者氏名　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　－　　　－　　　)

　下記の飼い犬は死亡したので、赤村飼い犬条例施行規則第8条の規定により届出いたします。

記
	
　	犬の種類	・雑種	犬の名前	　	　	
	登録番号	第　　　　　号	死亡年月日	年　　月　　日		
(注)　登録鑑札及び予防注射済票を添えて提出すること。
　　　登録鑑札及び予防注射済票を添えることができない場合
　　　その理由

　　　　　　　　　　　　　・　亡失
　　　　　　　　　　　　　・　破損
　　　　　　　　　　　　　・　その他(　　　　　　　　　　　　　　　)