様式第2号(第4条関係)

年　　月　　日

　赤村長　　　　様

指定管理者　　　　　　　　　　印

利用料金設定承認申請書

　赤村都市交流センターの設置及び管理運営に関する条例施行規則第4条の規定により下記のとおり設定したいので承認くださるよう申請します。

記

区分	金額	摘要(算出基準等)	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　※欄が不足する場合は、適宜様式を作成のこと。