様式第6号(第16条関係)

開発行為届出書

年　　月　　日

　　赤村長　　　　　　様

届出者	法人にあっては、法人名及び代表者の職氏名	
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
(TEL　　　　―　　　　―　　　　)　
担当者名　　　　　　　　　　　　　　

　赤村環境保全条例施行規則第16条の規定により、次のとおり届け出ます。
開発行為の概要	1	開発行為等に含まれる区域の名称	　　赤村大字　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
	2	開発行為等の面積	m2	
	3	予定建築物等の用途	　	
	4	工期	　　　　　　　年　　　月　　　日～
　　　　　　　年　　　月　　　日
　(　　　　日間)又は、許可後　　　日間	
	5	自己の居住又は業務の要に供するか否かの別	　	
	6	設計者	　住所
　氏名	
	7	工事施行者	　住所
　氏名	
	8	排水計画	　	
(添付書類)
　1　位置図、字図、現況図、計画平面図、建物配置図(給排水路記入)、縦横断面図、排水計画図、水利権同意書