様式第１号（第７条関係）
　　年　　月　　日　

赤 村 長　　様

申請者住所　赤村大字　　　　　　　番地　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　　　印　　　
連絡先（TEL・FAX）　　　　　　　　　　　　　

手話通訳者、要約筆記奉仕員派遣申請書

赤村手話通訳者、要約筆記奉仕員派遣事業実施要綱第７条第２項の規定により、障がい者手帳の写しを添えて下記のとおり申請します。

記

派遣対象者	住所　　赤村大字　　　　　　　　　　　　　　　番地	
	氏名　　	性　　別	男　・　女	
		生年月日		
派遣理由	保育参観　　　授業参観　　　保護者会　　　ＰＴＡ
家庭訪問　　　診　　察　　　健康診断　　　個人相談
求　　職　　　行政機関　
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
派遣日時	平成　　　年　　　月　　　日（　　　）	
	午前・午後　　　　時　　　分　から
午前・午後　　　　時　　　分　まで	時間　　　　　分	
派遣場所	保育園　　　　　　　　　　　　　　学校
病院　　　　　　　　　　　職業安定所　
会社　　　　　　　　　　　　行政機関
その他（住所・名称）	
希望通訳者	住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡　済・未
氏　名　　　　　　　　　　　　　　TEL