様式第３号（第９条関係）
　　年　　月　　日　
赤 村 長　　様

事業者住所　　　　　　　　　　　　番地　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　印　　　
連絡先（TEL・FAX）　　　　　　　　　　　　　

手話通訳者、要約筆記奉仕員派遣実施報告書

標記について、手話通訳者、要約筆記奉仕員の派遣が完了したので、赤村手話通訳者、要約筆記奉仕員派遣事業実施要綱第９条の規定により、報告をします。

記
　
１　日　　時　　　　　　　年　　月　　日（　　　）
時　　分～　　時　　分まで
２　場　　所
３　内　　容　　　
４　通訳者氏名
５　派遣対象者名　　　

上記のとおり、通訳者の派遣を受けたことを証明いたします。
　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　印