様式第４号（第１０条関係）
　年　　月　　日　

赤 村 長　　殿

事業者住所　　　　　　　　　　　　番地　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　印　　　
連絡先（TEL・FAX）　　　　　　　　　　　　　

手話通訳者、要約筆記奉仕員派遣事業費請求書

標記について、手話通訳者、要約筆記奉仕員の派遣を実施したので、赤村手話通訳者、要約筆記奉仕員派遣事業実施要綱第１０条第１項の規定により、下記のとおり請求し、指定口座に振込みを依頼します。

記

請求金額	　　　　　　　　　　　　　　円	
金融機関名	名称　　（　　　　　　　　　　　　　　　）
店名　　（　　　　　　　　　　　　　　　）	
預金種別	１　普通　　　　　　２　当座	
口座番号	　	
フリガナ	　	
口座名義