様式第1号の2(第3条関係)

資産等報告書

年　　月　　日

　赤村長　　　　　　　　　　様

　赤村議会議長　　　　　　　　　　様

　赤村政治倫理条例第4条第1項及び同条第2項の規定に基づき提出します。

報告者　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　印

報告者の配偶者　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　印

続柄　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日　　　　　　　　　　　　　　　

職業　　　　　　　　　　　　　　　

1　収入
(条例第5条第1号ア)
区分	収入金額(円)	説明(出所等)	
総合課税	事業	　	　	
	不動産	　	　	
	利子	　	　	
	配当	　	　	
	給与	　	　	
	雑所	　	　	
	譲渡	　	　	
	一時	　	　	
分離課税	利子			
	山林			
	退職			
	短期譲渡			
	長期譲渡			
	株式等の譲渡			
	先物取引の雑所			
　(注)　年間とは、1月1日から12月31日まで(又は任期開始の日から12月31日まで)をいう。

(条例第5条第1号イ)
区分	出所	内容	金額等(円)	備考	
贈与	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
もてなし	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	

　(注)　1　1出所当たり3万円以上のものを記入する。
　　　　2　年間とは、1月1日から12月31日まで(又は任期開始の日から12月31日まで)をいう。

2　資産

　(1)　土地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(条例第5条第2号ア)
所在	面積(m2)	　　固定資産税の課税標準額(円)	摘要	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
計	　	　	　	

　(注)　1　信託している土地を含む。ただし、自己が帰属権利者であるものに限る。
　　　　2　共有の場合は、摘要欄にその持分を記入する。
　　　　3　昨年報告分より増加した物件は、その理由(相続、購入、贈与等)を摘要欄に記載

　(2)　建物の所有を目的とする地上権又は土地の賃借権　　　　　(条例第5条第2号ア)
権利の目的となっている土地の所在	面積(m2)	摘要	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
計	　	　	

　(注)　1　共有の場合は、摘要欄にその持分を記入する。
　　　　2　昨年報告分より増加した物件は、その理由(相続、購入、贈与等)を摘要欄に記載

　(3)　建物　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(条例第5条第2号ウ)
所在	床面積(m2)	　固定資産税の課税標準額(円)	摘要	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
計	　	　	　	

　(注)　1　共有の場合は、摘要欄にその持分を記入する。
　　　　2　昨年報告分より増加した物件は、その理由(相続、購入、贈与等)を摘要欄に記載

　(4)　預金・貯金
(条例第5条第2号エ)
・預金
金融機関名
預金の種類
預金額	

・貯金
金融機関名
貯金の種類
貯金額	

　(5)　金銭信託
(条例第5条第2号オ)
元本の総額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

　(6)　有価証券　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　(条例第5条第2号カ)
種類	名称	額面金額の総額(円)	
公債	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
社債	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　(注)　公債)国債、政府保証債及び地方債等を名称別に記入してください。
　　　　社債)電力、鉄鋼、私鉄等が発行する債券等を名称別に記入してください。

種類	銘柄	株数	額面金額の総額
(円)	
株券	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

　(注)　1　銘柄別に記入、額面金額は、報告の年の1月1日現在の額を記入してください。
　　　　2　資本金1億円以上の株式会社の株券

　(7)　自動車・船舶・航空機・美術工芸品(取得価格が100万円を超えるものに限る)

・自動車　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(条例第5条第2号キ)
種類	数量	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　(注)　種類欄には、普通自動車、小型自動車、軽自動車及びその他の別を記入する。

・船舶
種類	数量	
　	　	
　	　	
　	　	
　(注)　種類欄には、汽船、帆船及びその他の別を記入する。

・航空機
種類	数量	
　	　	
　	　	
　	　	
　(注)　種類欄には、航空機、回転翼航空機、滑空機及びその他の別を記入する。

・美術工芸品
種類	数量	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　(注)　種類欄には、絵画、彫刻、書、陶器、磁器、漆器、ガラス器、刀剣及びその他の別を記入する。

　(8)　ゴルフ場の利用に関する権利(譲渡することができるものに限る。)
　ゴルフ場会員権　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(条例第5条第2号ク)
ゴルフ場の名称	
　	
　	
　	
　	
　	

　(9)　貸付金(生計を一にする親族に対するものを除く。)
(条例第5条第2号ケ)
貸付金の総額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

　(10)　借入金(生計を一にする親族に対するものを除く。)
(条例第5条第2号コ)
借入金の総額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

3　地位及び肩書

現職
(条例第5条第3号ア)
企業名・団体名	役職名	報酬の有無及び金額(円)	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　(注)　1　企業その他の団体(宗教的、社交的及び政治団体等を除く。)について記入する。
　　　　2　1月1日現在の名称等を記入する。

公職を退いた後の雇用に関する契約その他の取決め
(条例第5条第3号イ)
相手方	条件	摘要	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	

　税等の納付状況
(条例第5条第4号ア)
区分	納付すべき額
(円)	納付額
(円)	残額
(円)	備考	
所得税	　	　	　	　	
事業税	　	　	　	　	
自動車税	　	　	　	　	
村県民税	　	　	　	　	
固定資産税	　	　	　	　	
軽自動車税	　	　	　	　	
国民健康保険税及び介護保険料	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　(注)　1　上記以外の税等がある場合は、空白欄に記入する。
　　　　2　前年度の数値を記載してください。
　　　　3　数値が確認できる資料を添付してください。

　貸付金の償還、負担金及び使用料等の納付状況
(条例第5条第4号イ)
区分	納付すべき額
(円)	納付額
(円)	残額
(円)	備考	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　(注)　1　前年度の数値を記載してください。
　　　　2　数値が確認できる資料を添付してください。