様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日　

　赤　村　長　　様

申請者	住　所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	氏　名	印　	
	電　話	　	

単独処理浄化槽転換補助金交付申請書

　　　　　年度において、単独処理浄化槽を廃止し、合併処理浄化槽を設置したく、赤村単独処理浄化槽転換補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

設置場所	赤村大字	
工　　期	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
添付書類	
⑴　撤去する単独処理浄化槽の配置図及び配管系統図
⑵　撤去する単独処理浄化槽の構造図又は単独処理浄化槽であることが分かる写真
⑶　撤去費見積書の写し又は工事請負契約書の写し
⑷　その他村長が必要と認める書類