様式第７号（第１１条関係）
年　　月　　日　

　赤　村　長　　様

申請者	住　所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	氏　名	印　	
	電　話	　	

単独処理浄化槽転換補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　号で交付確定を受けた単独処理浄化槽の転換工事について、下記のとおり補助金の交付を受けたいので、赤村単独処理浄化槽転換補助金交付要綱第１１条の規定により、請求します。

記

１　請求金額等
請　求　金　額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
金 融 機 関 名	名称　　（　　　　　　　　　　　　）
店名　　（　　　　　　　　　　　　）	
預　金　種　別	１　　普通　　　　２　　当座	
口　座　番　号		
フ　リ　ガ　ナ		
口　座　名　義