様式第５号（第９条関係）
年　　月　　日　

　赤　村　長　　様

申請者	住　所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	氏　名	印　	
	電　話	　	

単独処理浄化槽転換補助金完了実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　号で交付決定を受けた単独処理浄化槽の転換工事について、下記のとおり完了したので、赤村単独処理浄化槽転換補助金交付要綱第９条の規定により、報告します。

記

１　交付決定額　　　一金　　　　　　　　　　円也

２　完了年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日

添付書類
①　既存単独処理浄化槽の転換作業工程がわかる写真
②　撤去費明細書の写し及び領収書の写し
③　撤去に際して行った浄化槽清掃費用の領収書の写し
④　産業廃棄物管理票（マニフェスト）の写し
⑤　その他町長が必要と認める書類

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

完了確認調書

　上記の届け出により、現地確認の結果適正に設置されていると認める。

　　　　　年　　月　　日
　　
確認者氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　　

立会者氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　　

立会者氏名　　　　　　　　　　　　　　印