様式第１号（第４条関係）

　　年　　月　　日　

赤 村 長　　様
　　　　　　　　　　
赤村商工会　会長　　　　　　　　　印　　　

プレミアム付き商品券発行事業補助金交付申請書

　プレミアム付き商品券発行事業について、補助金の交付を受けたいので、赤村プレミアム付き商品券発行事業補助金交付要綱第４条により、関係書類を添え、下記のとおり申請します。

記

１　交付申請額　　　　金　　　　　　　　　　円　　　　　

２　添付書類
⑴　プレミアム付き商品券発行事業に係る計画書
⑵　発行する商品券の枚数を証明するもの
⑶　他の補助金等の有無（有りの場合は、当該補助金等の交付内容を確認できる書面）