様式第３号（第７条関係）

　　年　　月　　日　

赤 村 長　　様
　　　　　　　　　　
赤村商工会　会長　　　　　　　　　印　　　

プレミアム付き商品券発行事業補助金概算払請求書

年　　月　　日付け　　第　　　号で交付決定のあった補助事業について、補助金の概算払を受けたいので、赤村プレミアム付き商品券発行事業補助金交付要綱第７条第１項の規定により、関係書類を添え、下記のとおり請求します。

記

１　概算払請求額　　　　金　　　　　　　　　　円　　　　　

２　添付書類
⑴　過去のプレミアム付き商品券発行事業に係る実績報告書
⑵　その他村長が必要と認める書類