様式第４号（第９条関係）

　　年　　月　　日　

赤 村 長　　様
　　　　　　　　　　
赤村商工会　会長　　　　　　　　　印　　　

プレミアム付き商品券発行事業補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で交付決定のあった補助事業について、下記のとおり完了しましたので、赤村プレミアム付き商品券発行事業補助金交付要綱第９条の規定により、報告します。

記

１　交付決定額　　　　金　　　　　　　　　　円

２　実　績　額　　　　金　　　　　　　　　　円

３　添付書類
⑴　換金実績額及び枚数の確認できるもの
⑵　その他村長が必要と認める書類