様式第3号(第4条関係)

却下決定通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

赤村長　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　様

　　　　年　　月　　日に申請された児童福祉法による補装具の交付(修理)について、下記の理由により却下することに決定したので通知します。

記	
　	(却下の理由)	　	
　(教示)
　この決定について不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に赤村長に対して審査請求することができます。	
　備考　不要の文字は抹消すること。