様式第５号（第１０条関係）
文書番号　
　　年　　月　　日　

赤村商工会　会長　　様

赤 村 長　　　　　　　　　　印　　　

プレミアム付き商品券発行事業補助金確定通知書

　　　　　年　　月　　日付けで報告のあった補助金実績報告については、下記のとおり交付が確定しましたので、赤村プレミアム付き商品券発行事業補助金交付要綱第１０条第１項の規定により通知します。

記

１　補助金確定額　　　金　　　　　　　　　　円

２　概算払額　　　　　金　　　　　　　　　　円

３　精算額　　　　　　金　　　　　　　　　　円
※　精算額が負の値の場合は、赤村プレミアム付き商品券発行事業補助金交付要綱第１０条第３項の規定により、２０日以内に返還すること。