別記様式(第3条関係)

赤村農業委員会委員（推薦・応募）申請書

１　候補者を推薦する方は、下記の①か②のいずれかに記入してください。
　①　推薦者が個人の場合（氏名は自書でお願いします。）
フリガナ		年齢	歳	性別	男・女	
氏　名	印					
住　所	赤村大字	
連絡先		
職　業	１．農　業　２．農　業（兼　　　　　）　３．自営業　
４．会社員　５．その他（　　　　　　　　　　　　　）	

　②　推薦者が法人又は団体の場合（氏名は自書でお願いします。）
法人又は
団体の名称		
フリガナ		
代表者又は管理人氏名	印　	
目　的		
住　所	赤村大字	
連絡先		
構成員
の状況	１．構成員の数（　　　　　人） 
２．構成員の資格等（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

２　候補者を推薦する方は、推薦の理由について記入してください。
※　①、②の場合いずれの場合でも記入してください。

３　候補者を推薦する方は、推薦の状況について記入してください。
　　次頁の候補者を農地利用最適化推進委員にも推薦　している・していない

４　候補者の方（推薦された方又は自身で応募される方）は、下記について記入してください。
候補者（氏名は自書でお願いします。）
フリガナ		年齢	歳	性別	男・女	
氏　名	印					
住　所	赤村大字	
連絡先		
職　業	１．農　業　２．農　業（兼　　　　　）　３．自営業　
４．会社員　５．その他（　　　　　　　　　　　　　）	
認定農業
者の状況	１　認　定　済　　　・　　　２　未　認　定	
経　歴		
（農業経営状況）※１
・自作所有農地面積（耕作面積）：
・借入農地面積　　（耕作面積）：
・経営形態：	
（応募の理由）※２	
（応募の状況）※２
農地利用最適化推進委員にも応募　している・していない	
（注意）
※１　農業経営状況には、自作地・借入地の農地面積、経営形態（稲作、野菜、果樹など）についてご記入ください。
※２　自身で応募される方のみご記入ください。