様式第4号(第10条関係)
赤村奨学生等現況届
年　　月　　日　　　　
赤村長　様
次のとおり、現況を届け出ます。

フリガナ	　	住所
〒	
奨学生氏名	印　

(男・女)		
	生年月日　　　　年　　　月　　　日(　　歳)	連絡先電話番号	
学校名
(学部・学科)	　	在学予定期間　　　年　　月～　　年　　月	
学校所在地	　	
フリガナ	　	住所
〒	
保護者氏名	　		
	(続柄　　　　　　　　　)	連絡先電話番号	
同一生計の家族(本人を除く。)	主たる生計維持者に○	氏名	続柄	年齢
(4月1日現在)	職業、勤務先等	備考	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
現在の学業等の状況