様式第５号（第１１条関係）

年　月　日

赤村長　殿

奨学生氏名　　　　　　　　　　印

赤村奨学生等異動届（奨学生・保護者）

下記のとおり異動が生じましたので届け出ます。
記
１　異動年月日

２　異動事項