様式第４号（第６条関係）
納　付　誓　約　書	

年　　　月　　　日　
赤村長　　　　　　　　　　　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　印　　

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　

１．私は、下記のとおり滞納債務があることを承認します。
２．私は、下記滞納債務について、　　　　年　　月から、下記納付計画に従い分割納付します。また、私の収入状況等が改善した場合は、担当者に報告し納付額を増額して早期完納に努めます。
３．私は、下記滞納債務分と併せ、現年度分の納期未到来分についても、納期内に納付します。
４．私が、この誓約事項を不履行した場合は、別に通知することなく、いかなる法的処分を執行されても異議ありません。
	
滞納金額	年　度	税目等	納期限	税 額 等	延滞金額	督促手数料	計	
				円				
				円				
				円				
				円				
				円				
				円				
	合　　計	円				
滞納金額
滞納金額

	税目等	毎月の納付額
滞納金額

	毎月の納付予定日
滞納金額

	納付方法
滞納金額

	備　考
滞納金額

		円	毎月　　　　　円	滞納債務が満つるまで役場窓口に持参
但し、		
		円	毎月　　　　　円			
		円	毎月　　　　　円			
		円	毎月　　　　　円			
		円	毎月　　　　　円			
		円	毎月　　　　　円			
※　この誓約に拘らず、督促状及び催告書等は滞納整理の関係上届くことがありますのでご了承ください。

担当者・係氏名　　　　　　　　　　　　　　　
赤村役場　　　　　課　　　　　係　　　　　
課　　　　　係