様式第７号（第８条、第９条関係）
送　達　記　録　書	
　　年　　月　　日　

下 記 の と お り 送 達 し た 。
　
（送達者）　赤村役場　

送達を受け
るべき者	住（居）所	福岡県田川郡赤村大字　　　　　　　　　　　　番地	
	氏　　名		
書類の名称		
受取人署名
(記名）押印	
	
送達した
場所	福岡県田川郡赤村大字　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地
　　　　　　　　　　　宅	
備考	
　送達時刻　午　　　時　　分

（注）　「備考」欄には、受取人が署名押印をしない場合又は差置送達を行った場合に、次により趣旨、理由その他必要と認められる事項を記載すること。
⑴　書類の送達を受けるべき者以外の者に書類を交付した場合は、趣旨及び書類の送達を受けるべき者と受領した者との続柄又は関係を記載すること。
⑵　差置送達をした場合は、趣旨、書類を差し置いた場所、差置送達した理由等を記載すること。
⑶　書類を受領した者が署名（記名を含む。）押印を拒んだ場合は、趣旨及び理由を記載すること。