様式第４号（第６条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

赤村長　　　　　　　　　　様

所在地　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　

全日本同和会赤村連絡協議会補助金請求書

年　　月　　日付で決定のあった補助金について、下記のとおり全日本同和会赤村連絡協議会補助金交付要綱第６条の規定により請求します。

記

請求金額	　　　　　　　　　　　　　　円

※口座振込みの場合記入
金融機関名		
預金種別	１　普通　　　　　　２　当座	
口座番号	　	
フリガナ	　	
口座名義