様式第２号（第４条関係）

年　　月　　日

風しん予防接種補助対象者（妊娠希望者等）確認証

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　赤村長　　

　下記の被接種者については、風しん予防接種の補助対象者（妊娠希望者等）であることを確認しました。
　
被接種者	住　　所		
	氏　　名		
	生年月日		
	対象者種別	□　妊娠希望者（妊婦を除く。）
□　妊娠希望者の配偶者（パートナーを含む。）
□　妊娠希望者の同居者
□　妊婦の配偶者（パートナーを含む。）
□　妊婦の同居者	
	有効期限	交付日から　　　　年　月　　日まで
※　接種日に住民登録がない場合は、無効となります。	

　※　被接種者は、接種の際に本書、「風しん予防接種（妊娠希望者等）予診票」及び「住所氏名が確認できる公的機関の証明書（自動車運転免許証、健康保険証など）」を当該予防接種協力医療機関に持参してください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【問い合わせ】
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　赤村役場　住民課健康増進係
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話：0947-62-3000