様式第４号（第５条関係）

　　年　　月　　日

風しん予防接種業務委託（妊娠希望者等）実績報告書兼請求書（　　　月分）

赤村長　　殿

所在地
医療機関名
管理者名　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号

添付予診票のとおり、予防接種が完了いたしましたので、下記のとおり請求します。

記
ワクチン	単価	件数	請求額	
麻しん風しん混合（ＭＲ）	円	件	円	
風しん	円	件	円	
不可問診	円	件	円	
合　　　計	円	

（振込先金融機関）

銀行　　　　　支店	口座名義人	
	
ﾌﾘｶﾞﾅ

氏　名	
預金種目	普通預金
当座預金	口座番号