様式第４号（第８条関係）
番　　　　　号
年　　月　　日

赤　村　長　　様
〔地域協議会〕　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　
団 体 名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　　　

森林・山村多面的機能発揮対策補助金実績報告書

　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号で交付決定通知のあった補助金に係る事業について、下記のとおり実施したので、赤村森林・山村多面的機能発揮対策補助金交付要綱第９条の規定に基づき、その実績を報告します。

記

１　実 績 額　　金　　　　　　　　　　　円
２　添付書類　　事業実績報告書

注１：交付申請の際に添付した事業実施計画書を事業実績報告書に変更して添付すること。
注２：補助金交付の決定に係る内容及び経費の配分（変更された場合は変更後の内容等）並びに実績報告の内容及び経費の配分を比較対照できるよう、経費の配分は変更となった部分についてのみ変更前を括弧書きとして記載すること。
添付書類については、事業費の根拠となる支払い経費等ごとの内訳を記載した資料及び写真、帳簿の写し等を添付すること。