様式第2号(第7条関係)
年　　月　　日

　　　　　　　　　様　

赤村長　　　　　　　　　印　　

赤村産後ケア事業利用承認通知書

　　　　年　　月　　日付けで申込のあった赤村産後ケア事業の利用について、次のとおり承認したので通知します。

1　利用者
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2　施設名
　　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　

3　利用サービス及び利用期間
　　□　産後ショートステイ：　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　泊　　　日　　　食つき)
　　□　産後デイサービス(一日利用)：　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　　日　　　食つき)
　　□　産後デイサービス(3時間未満)：　　　　年　　月　　日

4　利用料
　　利用料　　　　　　　　　　　　　　円　　※委託事業者に直接お支払いください。

　　※利用料は、利用期間中に利用施設に直接お支払いください。
　　※利用料には、利用施設で準備される日用品等の代金は含まれませんので、別途実費分を請求される場合があります。詳しくは利用施設にご確認ください。
　　※利用をキャンセルする場合は、利用日の前々日の17時までに利用施設に連絡してください。
　　連絡がなかった場合またはそれ以降にキャンセルされた場合は、利用料をお支払いしていただく場合があります。